Volumensubstitution

Ziel

Vermehrung des intravasalen Volumens zum Ausgleich eines tatsächlichen (z.B. Blutung) oder relativen (z.B. Vasoplegie) Mangels im Kontext einer Kreislaufstabilisation. Bereits kurze hypotone Phasen können für das Outcome ungünstig sein.

Diagnose des Volumenmangels

Die Einschätzung resultiert aus dem klinischen Gesamtbild. Es gibt keinen isolierten Parameter für den Volumenstatus eines Patienten. Folgende Größen gehen in die Beurteilung ein:

  • Hautkolorit
  • Zentralisationszeichen (kalte Peripherie, kalter Schweiß, geringe Venenfüllung, Durst, Frieren)
  • Kapillare Reperfusionszeit (“Nagelbettprobe”)
  • Vigilanz
  • Blutdruck
  • Herzfrequenz, Pulsqualität
  • Ausmaß eines Traumas
  • Blutdruckverhalten, Frequenzverhalten in der Verlaufsbeurteilung unter Therapie

Infusionslösungen

Es kommen überwiegend balancierte kristalloide Infusionslösungen zum Einsatz. Zu berücksichtigen ist, dass es bei kristalloiden Lösungen nach einer kurzfristigen Vermehrung des intravasalen Volumens zu einer Volumenverschiebung nach inter- und intrazellulär kommt, so dass der intravasale Volumeneffekt nur etwa 20% beträgt.

Eine Indikation für kolloidale Infusionslösungen gibt es im Wesentlichen nur noch bei einer akuten Hämorrhagie mit ausgeprägter Hypovolämie, die mit einer Gabe kristalloider Lösungen nicht oder nicht schnell genug behandelt werden kann. Darüber hinaus gibt es für kolloidale Lösungen aufgrund der Kontraindikationen und rechtlichen Restriktionen kaum noch eine Indikation.

Auch bei (vermuteter) Hyperkaliämie können balancierte Infusionslösungen verwendet werden. NaCl-Infusionen sind obsolet (Risiko: hyperchlorämischen Azidose).

Das Fehlen geeigneter Alternativen zur Flüssigkeitstherapie in der Präklinik kann bei Patienten mit Volumenmangel ein Problem darstellen. Es gibt inzwischen einige (v.a. luftgebundene) Rettungsmittel, die Blutkonserven und/oder Plasma (lyophilisiertes Plasma oder angetautes Frischplasma) vorhalten.

Differenzierte Volumentherapie

Der situationsentsprechend adäquate Blutdruck ist individuell unter Berücksichtigung von Alter, Vorerkrankungen etc. festzulegen!

  • Permissive Hypotonie bei unkontrollierbarer Blutung: MAD von nur 50 mmHg tolerabel (kontraindiziert bei Schädelhirntrauma, Schwangerschaft und Kindern, Cave KHK, zerebrale Perfusionsstörungen), Zeitfaktor vor Volumentherapie
  • Volumenmangel bei Hämorrhagie mit kontrollierbarer Blutung: Ziel-MAD 70 mmHg
  • Volumenmangel und SHT: Ziel-MAD 90 mmHg, ggf. additiv Vasopressoren

Zielparameter

  • Peripherer Puls (wieder) tastbar
  • SpO2-Kurve (wieder) ableitbar
  • Adäquates etCO2
  • Rekap-Zeit < 3 sec. (Ausnahme hypothermiebedingte Zentralisation)
  • Herzfrequenztendenz
  • Verbesserung der Vigilanz
  • Sonografisch kein totaler Cava-Kollaps

02/2022